Wir haben uns dazu entschlossen, auf allen Psychiatrischen Stationen zur verbesserten Darstellung

pflegerischer Arbeit das Klassifikationssystem der Pflegediagnosen einzuführen. Damit wird ein innovativer Anlauf genommen, zum einen die Transparenz pflegerischer Tätigkeiten im Rahmen der Versorgung psychisch erkrankter Menschen zu erhöhen. Mit der zu erwartenden Erhöhung der Transparenz wird jedoch gleichzeitig ein weiterer wichtiger Schritt in Gang gesetzt, nämlich das Originäre der Pflege in der psychiatrischen Versorgung deutlicher zu beschreiben. Dem breiten Spektrum pflegerischer Tätigkeiten, das bekannter Weise an vielen Stellen Überschneidungen mit den Tätigkeiten anderer Berufsgruppen aufweist und dabei nach außen hin manchmal vergleichsweise konturlos wirken mag, soll mit der Einführung von Pflegediagnosen eine Tiefendimension verliehen werden, die das Profil der Profession Pflege schärft.

Die Implementierung von Pflegediagnosen in den pflegerischen Versorgungsalltag ist ein langwieriger Prozess und steht in unserer Klinik erst am Beginn. Das hier vorliegende Schulungsmanual soll dabei helfen, den Implementierungsprozess vorzubereiten, indem es den Kolleginnen und Kollegen, die den Prozess in der Klinik begleiten, den Multiplikatoren, eine Arbeitshilfe dafür in die Hand gibt, die MitarbeiterInnen vor Ort zu schulen.

Pflegediagnosen in der Psychiatrie - Schulung

Die Pflegeanamnese ist die Informationssammlung, auf deren Fundament der gesamte Pflegeprozess

aufgebaut wird. Diese Informationssammlung umfasst vor allem den physischen und psychischen Zustand des Patienten, seine individuellen Bedürfnisse (und die seiner Angehörigen!), das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit, die Pflegeprobleme und die Fähigkeit zur Mitarbeit (=Ressourcenerhebung). Die Pflegeanamnese ist darüber hinaus die Informationssammlung, anhand der die Pflegediagnosen nachvollziehbar gestellt werden, und die Pflegediagnosen wiederum liefern die Grundlagen zur Auswahl von Pflegehandlungen und leiten zur Pflegeplanung über. Somit wird deutlich, dass die Pflegeanamnese als Ausgangspunkt des Pflegeprozesses große Bedeutung hat und dass alle nachfolgenden Schritte des Pflegeprozesses von der Qualität, Aussagekraft und Nachvollziehbarkeit der Pflegeanamnese abhängig

• die Initiierung des Pflegeprozesses durch Bereitstellung von Daten, die als Grundlage für die weiteren Schritte des Pflegeprozesses dienen;

• die Identifizierung von Bedürfnissen und Dienstleistungen, die für die Erreichung ergebnisrelevanter Kriterien von Bedeutung sind;

• der Transfer klientenspezifischer Daten an andere Leistungsanbieter im Gesundheitswesen;

• die kontinuierliche Beschaffung von Daten zur Bewertung der Effizienz pflegerischer Interventionen;

• der gesetzlich vorgeschriebener Nachweis, dass die Einschätzung des Klienten in Übereinstimmung mit den Gesetzen zur Pflegepraxis und zu den Praxisstandards des jeweiligen Landes durchgeführt wurde.

Durch das Aufnahmegespräch entsteht die Möglichkeit, eine tragfähige Beziehung zum Patienten

aufzubauen, ihn als Menschen kennen zu lernen und ihm zu ermöglichen, auch die Pflegeperson kennen zu lernen und Vertrauen zu ihr zu fassen. Der Patient erhält das Gefühl, verstanden zu werden, und kann im Kontakt zur Pflegeperson Ängste und Unsicherheiten abbauen.

Darüber hinaus ist klar, dass die zwischenmenschlichen Faktoren von entscheidender Bedeutung sind für die Erlangung von gültigen und relevanten Informationen von dem Patienten.

Die Pflegeanamnese als Ersterhebung ist einmalig zu Beginn des Krankenhausaufenthaltes des Patienten zu erheben. Es hat sich als sinnvoll erwiesen, wenn die Pflegedienstleitung klare Angaben macht, in welchem Zeitraum die Ersterhebung durchgeführt werden soll. Erfahrungen haben gezeigt, dass ein Zeitraum von 48 Stunden realistisch ist, wobei sich der Zeitraum in der Gerontopsychiatrie in der Regel auf 72 Stunden erweitert. Mit der Ersterhebung ist die Infosammlung nicht abgeschlossen. Natürlich kommen im Laufe der Behandlung wichtige Informationen zur Pflege und Behandlung hinzu (die evtl. auch auf dem Anamnesebogen mit Datum vermerkt werden sollten). Üblicherweise wird der Anamnesebogen im Nachhinein nicht mehr verändert. Laufende Veränderungen sind in der Pflegeplanung und im Pflegebericht zu dokumentieren. Zu dieser Handhabung benötigt man Regelungen in der Klinik. Die Pflegeanamnese ist in erster Linie mit dem Patienten zu erheben! Sollte der Zustand

Diese Gliederung für die Datensammlung und –zusammenfassung konzentriert sich auf pflegerische

Phänomene, nämlich die menschlichen Reaktionen auf aktuelle und potentielle Gesundheitsprobleme.

Damit kann Pflege einen wichtigen und eigenständigen Beitrag zur Gesundheitsversorgung

Da sich die Gliederung an menschlichen Reaktionen orientiert und nicht an Organsystemen,

können Informationen mitunter in verschiedenen Bereichen dokumentiert werden (Beispiel

Atmung).

- Zur Erhebung des individuellen Pflegebedarfs und der Ressourcen;

- um die Planung der Pflege zu optimieren und

- um für alle betreuenden Berufsgruppen als Information zur Verfügung zu stehen.

• Teilen Sie dem Patienten/der Bezugsperson mit, dass er/sie entscheidet, ob er/sie persönliche Fragen beantworten möchte, bzw. dass diese auch später beantwortet werden können.

Als hilfreich für den Einstieg in das Gespräch haben sich die folgenden Fragen von Chris

Abderhalden aus dem Züricher Pflegediagnosenprojekt erwiesen:

• Weshalb sind Sie zu uns gekommen?

• Was sehen Sie als Ihr gesundheitliches Hauptproblem?

• Was bedeutet das für Sie?

• Wie erleben Sie Ihre Situation?

• Was beschäftigt Sie diesbezüglich am meisten?

• Wie werden Sie damit fertig?

• Was bedeutet dies für Ihren Alltag?

• Welchen Einfluss hat dies auf Ihre Lebensaktivitäten?

• In welchen Bereichen sind Sie auf Hilfe angewiesen?

• Was bedeutet es für Ihre Angehörigen?

• Wie können wir Ihnen am besten helfen?

• Was erwarten Sie von uns?

Zu empfehlen wäre evtl., mit diesen offenen Fragen das Gespräch zu beginnen und in dem angesprochenen Bereich im Anamnesebogen einzusteigen, um dann mit dem Anamnesebogen

fortzufahren.

Die große Herausforderung besteht darin, die Fragen dem Verständnis und dem Sprachgebrauch

des Patienten und des Interviewers anzupassen. Für viele Fragestellungen muss jede/jeder Pflegende für sich einen Weg finden, die Fragen/die Problembereiche richtig zu stellen/anzusprechen.

Hilfreich für die Gesprächssituation ist es, sanfte Übergänge zwischen den Bereichen zu

formulieren

Grundsätzlich sind offene Fragen hilfreich, um einen Punkt auf eine neutrale Weise anzugehen,

und es fordert auf zum erzählen. Im Gegensatz zu direkten Fragen, die dazu auffordern mit „Ja“ oder Nein“ zu antworten.

Nachdem der Patient eine offene Frage beantwortet hat, kann eine konkrete Frage zu spezielleren

Informationen führen.

Rückfragen sind oft nötig, um Klarheit zu erreichen. Diese Fragen sollen den Patienten dazu

bringen, seine Aussagen zu vertiefen. Sie sind dann sinnvoll, wenn ein Patient abstrakte

Begriffe oder Bezeichnungen wie „nervös“ oder „deprimiert“ verwendet. Setzen Sie nicht ohne

weiteres voraus, dass der Patient darunter dasselbe versteht wie sie.

Unterstützung, Bestätigung, Empathie und Schweigen sind Kommunikationsmittel, die dem

Patienten bei der Beschreibung seiner Funktionsmuster (oder ATL´s) helfen können.

Unterstützung beweist Interesse, Verständnis und Teilnahme. Sie kann Äußerungen fördern oder bremsen, je nachdem, ob die Pflegekraft Verständnis oder Unverständnis signalisiert.

Bestätigung hilft dem Patienten, sich selbst wertzuschätzen und Selbstvertrauen zu entwickeln.

Empathie zeigt, dass die Pflegekraft Gefühle oder Verhalten des Patienten akzeptieren oder

verstehen kann.

Unterstützendes Schweigen ermöglicht dem Patienten, seine Antwort fortzuführen, wenn die

Beschreibung schwierig oder gefühlsbeladen ist. Ein unterstützendes Schweigen signalisiert

man mit Körpersprache, z.B. indem man sich vorbeugt und den Blickkontakt aufrecht hält.

Eine Bewegung vom Patienten weg und die Beendigung des Blickkontaktes signalisiert immer

innerliche Abkehr.

Achten sollte man bei der Anamnese auf Zeichen von Erschöpfung oder wachsender Angst. Für beides sollte man eine Bestätigung erhalten, z.B. indem man seine Wahrnehmung durch Nachfragen überprüft. Beides sollte man wie eine Information behandeln (mangelnde Leistungsfähigkeit, fehlendes Vertrauen).

Der Abschluss des Anamnesegespräches sollte dem Patienten nochmal die Gelegenheit

bieten, zusätzliche Informationen zu nennen oder weitere gesundheitliche Einschränkungen

anzusprechen.

Die Pflegende sollte die wichtigsten Informationen nochmal für den Patienten zusammenfassen

und evtl. erste Aussagen zur weiteren Pflegeplanung machen können.

Hier werden die Angaben des Patienten eingetragen. Gibt der Patient an, keine Probleme zu diesem Themenbereich zu haben, erübrigt sich eine weitere Fragestellung. Gibt der Patient aber Probleme an, wird detailliert weitergefragt und die Angaben des Patienten werden (in konzentrierter Form, die sich auf das Wesentliche beschränkt) eingetragen. Es wird auch erhoben, ob der Patient zu dieser Problemsituation eventuell bereits Maßnahmen trifft, die seinen Zustand lindern bzw. die seiner Erfahrung nach ihm bisher geholfen haben (Selbsthilfemaßnahmen und Hilfsmittel).

Darüber hinaus sollen zusätzlich zu den Angaben des Patienten die Beobachtungen der Pflegeperson festgehalten werden, ohne dass sich jedoch die Angaben des Patienten mit den Beobachtungen der Pflegenden vermischen. Diese Differenzierung ist nötig, insbesondere dann, wenn die Angaben des Patienten mit den Beobachtungen der Pflegenden nicht übereinstimmen.

Ebenso werden hier die Ressourcen (physische, psychische und soziokulturelle Ressourcen) des Patienten festgehalten. Die Eintragungen sollten sich möglichst klar und kurz auf das Wesentliche konzentrieren.

♦ Unterricht zum Thema Pflegeanamnese

♦ Besprechung des Anamnesebogen

♦ Unterricht zum Aufnahmegespräch, Inhalt und Techniken

♦ Üben von kurzen Aufnahmesequenzen im Rollenspiel, Schwerpunkt liegt bei dem Einstieg, kurzes

   Erheben von Informationen und dann das Beenden des Anamnesegespräches. Rollen verteilen,

   inklusive Beobachterrollen:

Beobachter Pflegende:

- Welche Gesprächstechniken sind zum Einsatz gekommen?

- Welche nonverbalen Botschaften haben Sie verstanden?

- Welche pflegerelevanten Informationen haben Sie erhalten?

Beobachter Patient:

- Was war gesprächsfördernd ?

- Was war gesprächshemmend?

Die Auseinandersetzung mit Pflegediagnosen ist ein relativ neues, aktuelles, vieldiskutiertes

und kontroverses Thema in der Pflegelandschaft der deutschsprachigen Länder. Publikationen

dazu häufen sich, Pflegediagnosen sind zu einem Unterrichtthema geworden und es gibt

zunehmend Versuche, Pflegediagnosen praktisch anzuwenden. Gleichzeitig bestehen Unklarheiten

zum Begriff der Pflegediagnosen, zu ihrer Bedeutung, zum Stellenwert der NANDA-Klassifikationen, etc.

• Diagnose kommt aus dem Griechischen und bedeutet Unterscheidung, das Feststellender kennzeichnenden Merkmale eines Zustandes, eines Zusammenhangs etc.

• Diagnose ist kein exklusiver medizinischer Begriff. Es gibt keinen vernünftigen Grund, das Wort in der Pflege nicht zu verwenden.

• Diagnose ist die heute international übliche Bezeichnung für den zweiten Schritt im Pflegeprozess, also für das, was uns im deutschsprachigen Raum unter Formulieren von Problemen und Ressourcen vertraut ist.

• Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen haben eigentlich schon immer Diagnosen gestellt, sie haben das nur nie so benannt. Neu ist vor allem das Wort. Es ist deshalb keine Frage, ob Pflegende Diagnosen stellen sollen oder nicht.

Die Frage lautet also:

Was und in welcher Form sollen Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen diagnostizieren?

Zur Zeit existieren verschiedene Definitionen des Begriffs „Pflegediagnose“.

Die Arbeitsdefinition der NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) lautet:

„Eine Pflegediagnose ist eine klinische Beurteilung über die Reaktion eines Individuums,

einer Familie oder einer Gemeinschaft auf aktuelle oder potenzielle Gesundheitsprobleme/

Lebensprozesse. Pflegediagnosen bilden die Grundlage zur Auswahl von Pflegeinterventionen

zur Erreichung von Ergebnissen, für die Pflegende verantwortlich sind.“

Die Definition von Pflege der ANA (American Nursing Association) lautet:

„Pflege ist die Diagnose und Behandlung menschlicher Reaktionen auf vorhandene oder

potentielle Gesundheitsprobleme.“

• sind kurz und präzise formulierte, auf eine systematische Datensammlung abgestützte Aussagen;

• machen eine Aussage über pflegerelevante Aspekte des Gesundheitszustandes und des Gesundheitsverhaltens von Patienten;

• beschreiben die Folgen der Krankheit/Behandlung z.B. auf die alltäglichen Aktivitäten, auf die Befriedigung grundlegender Bedürfnisse etc. ;

• beschreiben die individuellen Reaktionen der Betroffenen auf gesundheitliche Risiken, Krankheiten, Behandlung;

• beschreiben, weshalb Individuen (oder Gruppen) Pflege benötigen.

Vergleich Medizinische Diagnose / Pflegediagnose (II)

1. Der Pflegediagnosetitel (auch als Problem bezeichnet) ist eine kurze, prägnante Beschreibung

der Reaktion des Patienten auf ein Gesundheitsproblem oder einen abgelaufenen

Prozess. Er muss eventuell mit Hilfe spezieller Bestimmungswörter in bezug auf

Ausmaß/Grad oder Zeitverlauf präzisiert werden.

2. Die beeinflussenden, ätiologischen Faktoren (auch „Entstehungsbedingungen“, „Einflussfaktoren“

oder Ätiologie“) beschreiben die Einflüsse, auf die der momentane Zustand

des Patienten zurückzuführen ist. Diese Faktoren können im Verhalten des Patienten, in

der Umwelt oder im Zusammenspiel beider begründet sein.

Der Pflegediagnosentitel wird in der Regel durch die Worte beeinflusst durch (b/d) mit der

möglichen Ursache verbunden.

Beispiel:

Beeinträchtigte Haushaltsführung

unzureichende Finanzsituation

Beeinträchtigte Haushaltsführung

beeinträchtigte kognitive Fähigkeiten

Wie man an den angeführten Beispielen erkennen kann, sind die beeinflussenden, ätiologischen

Faktoren richtungweisend für die spätere Auswahl der Pflegeinterventionen.

3. Das dritte Element der Pflegediagnose sind die Kennzeichen (auch Symptome genannt).

Man bezeichnet so die typischen Merkmale/Charakteristika, die beobachtbar sind

oder vom Patienten demonstriert oder beschrieben werden. Dabei wird häufig zwischen

subjektiven und objektiven Merkmalen oder Kennzeichen unterschieden:

Den Kennzeichen wird der Ausdruck angezeigt durch (a/d) vorangestellt. Ein Beispiel:

Beschäftigungsdefizit

Der Patient äußert Langeweile und den Wunsch etwas tun zu können.

Die drei Komponenten der Pflegediagnose ergeben das so genannte PES – Schema

(Problem – Einflussfaktor – Symptome)

Schlafstörungen (Einschlafstörungen) >> Problem

Versagensängste >>>>>>>>>>>>>>>> Einflussfaktor

Klagen über Unausgeschlafenheit >>>>  Symtom

beschreiben menschliche Reaktionen auf Gesundheitszustände/ Lebensprozesse, die bei

Individuen, Familien oder Gemeinschaften vorkommen. Sie sind abgestützt auf bestimmende

Merkmale. Ihre Struktur ist dreiteilig. Sie setzten sich aus den erläuterten Elementen (PES)

zusammen.

beschreiben menschliche Reaktionen auf Gesundheitszustände/ Lebensprozesse die sich

bei verletzlichen (vulnerablen) Individuen, Familien oder Gemeinschaften entwickeln können.

Sie sind abgestützt auf Risikofaktoren, die zu einer erhöhten Verletzlichkeit führen.

Risiko–Pflegediagnosen sind zweiteilig, sie setzten sich aus dem Problem und dem Risikofaktor

zusammen, die auch beeinflusst durch (b/d) miteinander verbunden werden. Der

jeweilige Problemtitel beinhaltet immer den Begriff Risiko (In dem Buch von Doenges,

Moorhouse, Geissler-Murr wird leider der Begriff Gefahr benutzt). Da es sich hierbei um potentielle

Zustände handelt, ist eine Ergänzung von Kennzeichen/Merkmalen nicht sinnvoll.

PD: Suizidrisiko (Suizidgefahr)

RF: - Anamnestisch bekannte Suizidversuche;

       - der Patient verschenkt seine Sachen;

       - er äußert im Gespräch der Bezugspflegeperson gegenüber, das Verlangen zu

       - sterben und allem ein Ende zu machen.

Syndrom–Pflegediagnosen beschreiben ein Bündel (Cluster) menschlicher Reaktionen auf

aktuelle und potentielle Gesundheitszustände/ Lebensprozesse, die bei Individuen oder Familien

vorkommen. Sie sind abgestützt auf ein Bündel einzelner aktueller oder Risiko-

Pflegediagnosen, deren Vorliegen aufgrund eines bestimmten Ereignisses oder einer bestimmten

Situation vorhergesagt wird.

So können beispielsweise dem Immobilitätssyndrom folgende Pflegediagnosen zugeteilt werden:

► PD: Obstipationsgefahr

► PD: Durchblutungsstörung

► PD: Beeinträchtigte körperliche Mobilität

► PD: Gefahr einer Hautschädigung

► PD: Machtlosigkeit

Gesundheitspflegediagnosen (Wellness–Pflegediagnosen)

Beschreiben menschliche Reaktionen von Individuen, Familien oder Gemeinschaften auf

verschiedene Grade von gesundheitlichem Wohlbefinden (Wellness), die das Potential einer

Entwicklung auf ein höheres Niveau beinhalten.

Das Ziel der Gesundheitspflegediagnosen ist die Optimierung von Gesundheit, z.B. hinsichtlich

der Ernährung oder der körperlichen Fitness. Sie beschreiben ein Übergangsstadium

von einem spezifischen Gesundheitsniveau zu einem höheren und knüpfen an die Ressourcen

des Patienten an. Hier sind Personen gemeint, die erfolgreich ihr Therapieprogramm

durchführen und zusätzlich Informationen verlangen, wie sie zukünftig negative Einflüsse auf

In den folgenden Bereichen sind Möglichkeiten zur Gesundheitsförderung im Rahmen der

Pflegediagnostik vorhanden:

- körperliche Fitness;

- bewusste Ernährung;

- kontrollierte Ausscheidung;

- Bewältigungsstrategien (Coping) und Stressmanagement;

- Selbstfürsorge und Alltagsbewältigung;

- Wissen;

- Selbstbild und Selbstverantwortung;

- Spiritualität.

Gesundheitspflegediagnosen beschreiben keine möglichen Ursachen, sondern Voraussetzungen

und beginnen jeweils mit der Formulierung Möglichkeit eines/r verbesserten.... .

werden dann gestellt, wenn man ein Problem vermutet, welches zum betreffenden Zeitpunkt

jedoch noch nicht mit spezifischen Kennzeichen belegt werden konnten. Die weitere Sammlung

von Informationen zur Bestätigung oder zum Ausschluss dieser Diagnose ist die Hauptintervention

der Pflegenden.

Verdachts-Diagnosen bestehen aus zwei Elementen, dem Titel und den beeinflussenden,

ätiologischen Faktoren. Ihnen ist der Wortlaut Verdacht auf (V.A.) vorangestellt.

1. Lernen Sie den Patienten kennen, bauen Sie eine professionelle Beziehung zum Patienten auf.

2. Sammeln Sie direkt Informationen vom Patienten durch Befragen und Beobachten. Sammeln Sie indirekt Informationen von den Angehörigen, anderen Teammitgliedern oder aus den Patientenunterlagen.

3. Fassen Sie die Informationen zusammen und ordnen Sie diese der Anamnesestruktur zu.

4. Suchen Sie auf der Diagnosenliste mögliche (vermutete) Pflegediagnosen. Identifizieren Sie allgemeine Probleme, fassen Sie die Informationen nochmals zusammen, sammeln Sie bei Bedarf weitere Daten und formulieren Sie eine Liste vorläufiger Diagnosen.

5. Wählen Sie dazu passende Pflegediagnosen aus und überprüfen Sie, ob die Patientendaten mit der Definition und den Merkmalen oder Risikofaktoren der Pflegediagnose übereinstimmen. Klären Sie offene Fragen mit dem Patienten oder anhand von zusätzlichen, gezielten Beobachtungen oder Einschätzungen mit Pflegeskalen. Schließen Sie unzutreffende Diagnosen aus. Formulieren Sie eine diagnostische Aussage und erstellen Sie eine endgültige Diagnosenliste.

6. Im Falle einer aktuellen Pflegediagnose:

Formulieren/dokumentieren Sie eine dreiteilige diagnostische Aussage nach dem PESFormat

(Problem – Einflussfaktoren – Symptome und Kennzeichen)

Pflegediagnosentitel (evtl. Präzisierung, Grad/Stufe, Akuität) beeinflusst durch (b/d)

Einflussfaktoren/Ursachen angezeigt durch (a/d)

Symptome und Zeichen (Kennzeichen)

Was hat der Patient? – Warum tritt das Problem auf? – Wie ist es erkennbar?

7. Im Falle einer Risiko-Pfegediagnose:

Erstellen Sie eine zweiteilige diagnostische Aussage nach dem PR-Format:

Pflegediagnosetitel beeinflusst durch (b/d)

Risikofaktor (RF)

Welches Problem könnte der Patient entwickeln? Warum könnte es auftreten?

8. Formulieren/dokumentieren Sie eine Verdachtsdiagnose, wenn Sie noch nicht ausreichend

Informationen gesammelt haben, um das Vorliegen einer Diagnose zu belegen:

Verdacht auf (V.a.): Pflegediagnosentitel

Die Verdachtsdiagnose muss in der Folge be- oder widerlegt werden.

9. Überprüfen Sie laufend die Aktualität der Pflegediagnosen und nehmen Sie Veränderungen

durch Streichen und Ergänzen alter und neuer Pflegediagnosen vor.

Pflegemaßnahmen leiten sich von den Diagnosen ab, die Diagnosen begründen die Maßnahmen.

Bei einer Überprüfung der Pflegediagnose muss es immer möglich sein, die Frage

zu beantworten, was kann die Pflege dagegen tun?

Es hat sich als sinnvoll erwiesen, möglichst alltagsnahe Pflegediagnosen zu stellen. Man

sollte sich immer fragen, wie sich abstrakte Diagnosen auf das konkrete Alltagsleben der

Patienten auswirken.

Zwei Fragen sind grundsätzlich wichtig:

1. Stimmen die Diagnosen?

2. Sind sie korrekt formuliert?

► Ist das Hauptproblem/sind die Hauptprobleme des Patienten berücksichtigt?

► Ist das in den Pflegediagnosen erfasst, was am meisten Pflegeaufwand verursacht?

► Begründet die Pflegediagnose die zentralen Pflegemaßnahmen?

► Lassen sich die Diagnosen an Hand von Aussagen der Patienten und Beobachtungen begründen?

► Entsprechen die Merkmale des Patienten und die Definitionen den Aufzeichnungen in der Fachliteratur?

► Bezeichnet die Pflegediagnose die gemeinsame Problemsicht des Teams?

► Was sagen die Patienten? Sind sie mit Ihrer Formulierung einverstanden und fühlen sie sich gut beschrieben?

► Ist das PES-Format vorhanden (Problem, Einflussfaktoren und Symptome oder Kennzeichen)?

► Sind die Elemente aus dem PES-Format durch sprachliche Formulierungen zu unterscheiden

(beeinflusst durch b/d oder angezeigt durch a/d)?

► Enthält der Problemteil od. auch Pflegediagnosentitel genannt die betroffene Funktion

(z.B. körperliche Mobilität od. Atemvorgang) und eine Beurteilung od. genauere Beschreibung

wie (beeinträchtigt oder ungenügend)?

► Ist die beschriebene Pflegediagnose durch Pflegemaßnahmen beeinflussbar?

► Sind die Einflussfaktoren tatsächlich Ursachen bzw. beeinflussende Faktoren und nicht

Beschreibungen des Problemteils in anderen Worten?

► Bezeichnet die Ursache(n) etwas potentiell beeinflussbares bzw. veränderbares?

► Beschreibt die Ursache(n) eine medizinische Diagnose oder beschreibt sie etwas, was

durch davon abgeleitete Pflegemaßnahmen direkt zu beeinflussen ist?

► Beschreibt der Symptom- od. Merkmalteil klar, wie sich die Pflegediagnose „zeigt“ und

welche Aussagen und Beobachtungen zur Diagnosestellung geführt haben?

► Ist die Pflegediagnose für andere Personen (KollegenInnen, therapeutisches Team,

Patienten und Angehörige) verständlich formuliert?

► Sind die Formulierungen moralisch und juristisch unbedenklich?

♦ Unterricht zum Thema: Pflegediagnose

♦ Diagnosenübersicht

♦ Übungsblätter zum Formulieren in PES-Format

♦ Auswertung im Team

♦ Fallarbeit

► Beteiligung des Patienten an der Pflege;

► Lenkung der Pflegeinterventionen;

► Erstellung von Kriterien für die Effektivität der Pflege.

Man unterteilt Pflegeziele in Fern- und Nahziele. Fernziele sind allgemeiner formuliert und

besitzen einen vagen Charakter. Langfristige Ziele sind Ziele, die nach Wochen, Monaten

oder Jahren erreicht werden. Sie können z.B. als Entlassungskriterium nach der Pflege verwendet

werden. Sie können als kontinuierliche Ziele betrachtet werden, auf die hingearbeitet

wird. Nahziele funktionieren als spezifische und realistische Zwischenschritte auf dem Weg

zum langfristigen Ziel.

Patienten sind eher bereit an der Durchführung des Pflegeziels aktiv mitzuarbeiten, wenn sie

hinzugezogen werden und den Sinn der Pflegeziele erkennen.

Selbst gesteckte Ziele erreicht auch jeder von uns leichter als diktierte Ziele, in denen immer

die Vorstellungen der anderen enthalten sind.

Durch die Einhaltung dieser inhaltlichen Kriterien zur Formulierung von Zielen kann Pflege

effektiv evaluiert werden.

Relevant

Neben dem Patienten müssen auch Kollegen oder andere Mitarbeiter im sozialen Bereich

das Resultat der Pflegeziele kennen.

Damit ist gemeint, dass konkrete spezifische Begriffe für die Formulierung von Pflegezielen

In Rücksprache mit dem Patienten ist es möglich, Pflegeziele als wahrnehmbares Verhalten

Für alle Beteiligten ist es wichtig, dass die formulierten Pflegeziele realistisch und erreichbar

sind.

In Zusammenhang mit den Pflegediagnosen bildet der Titel der Diagnose den wichtigsten

Ausgangspunkt für die Formulierung des Pflegeziels.

Pflegeziele sollte man immer pro Diagnose formulieren, weil es verwirrend ist, wenn einem

Ziel mehrere Diagnosen zugeordnet sind. Aus einer Pflegediagnose können sich auch mehrere

Pflegeziele ableiten.

- Die Person (wenn betrifft es?)

- Ein beobachtbares, messbares Verhalten.

- Unter welchen Voraussetzungen?

- Welche Kriterien?

Erwartete Pflegeergebnisse: Darunter versteht man konkrete Zielbestimmungen, die auf

dieses Pflegeziel ausgerichtet sind und den sog. Nahzielen entsprechen. Die erwarteten

Pflegeergebnisse werden in Form von klaren, überprüfbaren Aussagen formuliert, die die

erwünschten Reaktionen des Patienten auf die Pflege festlegen. Der Erfolg der pflegerischen

Intervention wird an der Erreichung der erwarteten Pflegeergebnisse gemessen.

• Die Pflegeergebnisklassifikation (Nursing Outcome Classification) bietet eine standardisierte

Terminologie und Messinstrumente für pflegerisch beeinflussbare Patientenergebnisse,

die sich aus Pflegeinterventionen ergeben. Entwickelt wurde die Klassifikation

von einem Forscherinnenteam an der Universität von Iowa. Pflegeergebnisse,

Kriterien und Messinstrumente bieten die Möglichkeit, das Erreichen von Pflegezielen

zu messen und zu bewerten und sind daher wichtig für das Qualitätsmanagement

in der Pflege. Die Pflegeergebnisklassifikation bietet die Möglichkeit der Verknüpfung

von NOC-Pflegeergebnissen und den NANDA-Pflegediagnosen mit dem

♦ Unterrichtsgespräch zum Thema

♦ Arbeiten mit Fallbeispielen

„Jede Form der direkten Pflegehandlung, die von der Pflegenden in Bezug auf die Patienten

ausgeführt wird. Die unmittelbare Pflege umfasst die von der Pflegenden eingeleitete Pflege

auf der Basis der Pflegediagnose. Dabei handelt es sich um eine Pflege, die aufgrund der

medizinischen Diagnose beginnt und Patienten, die dazu nicht in der Lage sind, bei der

Durchführung alltäglicher Aktivitäten des Lebens behilflich ist.“

Maßnahmen werden möglichst konkret als Antwort auf die W-Fragen formuliert:

• Die Pflegemaßnahmen müssen so ausgewählt werden, dass sie ein Pflegeziel erreichen

können. In dem Pflegeziel wird das gewünschte Resultat in Worte gefasst und ist somit

richtungweisend.

• Die Auswahl der Pflegemaßnahmen orientiert sich an den beeinflussenden Faktoren der

Pflegediagnose oder an den Risikofaktoren bei einer Risiko-Pflegediagnose oder an den

Kennzeichen und Symptomen einer Pflegediagnose, wenn an eine Verringerung der

Häufigkeit und Intensität der Symptome gedacht wird.

• Die Pflegemaßnahme sollte realisierbar sein. Einschränkungen in der Durchführbarkeit

oder in den Ressourcen (Verfügbarkeit von Fachkräften, Räumen und Geld) müssen berücksichtigt

werden.

• Die Akzeptanz des Patienten zu der Maßnahme spielt eine wichtige Rolle bei der Auswahl

der Maßnahmen. Sie bezieht sich auf den Willen und die Fertigkeiten des Patienten.

• Sicherheit, um vorhandene Probleme nicht zu verstärken oder neue zu verursachen.

In der Durchführungsphase sollen die Pflegehandlungen anhand der geplanten Maßnahmen

realisiert werden. Der Pflegeplan ist für das gesamte Pflegeteam verbindlich, die Ergebnisse

werden in Bezug auf die Maßnahmen im Pflegebericht dokumentiert.

Bei den Pflegehandlungen kann beobachtet werden, ob Ziele erreicht werden oder ob sich

Maßnahmen als unwirksam herausstellen. Zusätzlich können neue Pflegeprobleme sichtbar

werden. Auch können sich Pflegeprioritäten verschieben.

Daraus ergibt sich, dass die Durchführung konsequent gehandhabt werden soll, zugleich

aber flexibel und offen für Veränderungen bleiben muss.

► Planung als Grundlage verwenden;

► einheitliche Durchführung;

► jeder hält sich an die Planung;

► laufende Informationssammlung und Evaluation;

► Grundvoraussetzung Fachkompetenz (Fertigkeiten);

► laufende Dokumentation.

Die Pflegeinterventionsklassifikation (Nursing Interventions Classification) stellt erstmalig das

gesamte Spektrum pflegerischer Handlungen dar, die Pflegende aller Fachbereiche ausführen.

Sie wurde in einem 15jährigen Forschungsprozess entwickelt und für den deutschsprachigen

Bereich hinsichtlich der Titel, Definitionen und Literaturhinweise adaptiert. Sie standardisiert

und definiert die Wissensbasis der Pflege bezüglich pflegerischer Interventionen

für die Praxis, die Lehre und das Management. Die Pflegeinterventionsklassifikation enthält

486 Pflegeinterventionen zur Beschreibung der Aktivitäten, die professionell Pflegende ausführen.

Die NIC-Pflegeinterventionen lassen sich mit den NANDA-Pflegediagnosen verbinden

mit dem Ziel, pflegerische Entscheidungsfindungen im Pflegeprozess zu erleichtern.

• Die Reaktionen des Patienten auf die Pflegemaßnahmen

- Frau A. klagt nach dem Mobilisieren über Gelenkschmerzen im Knie.

- Herr T. bedankt sich sehr für das Entspannungsbad, sagt, dass er danach gut einschlafen

konnte.

• Allgemeine Pflegehandlungen

- Frau S. klagt über Schwindelgefühl beim Aufstehen, sie wird bei der Körperpflege

unterstützt.

- Herr K. bespricht den bevorstehenden Wochenend-Belastungsurlaub mit der Bezugspflegeperson.

Gemeinsam überlegen sie zwei einfache Menüs und schreiben

eine Einkaufsliste.

• Beobachtungen

- Frau Z. läuft den ganzen Nachmittag auf dem Gang auf und ab mit Walkman und reagiert

gereizt, wenn man sie anspricht.

- Herr M. ist morgens immer schon ab 5.00 Uhr wach, er geht dann in den Raucherraum

und ließt die Zeitung vom Vortag.

• Patienten- und Angehörigenäußerungen

- Die Ehefrau von Herrn J. berichtet, dass ihr Mann noch nie Tee getrunken hat. Er

mag aber sehr gerne Orangensaft.

- Frau P. berichtet, dass sie morgens ab 4.00 Uhr wach liegt und grübeln muss, dann

ist ihre Stimmung besonders schlecht.

• Veränderung der Selbstpflege

- Die Gangunsicherheit ist deutlich weniger geworden seit der Aufnahme. Frau A.

kann jetzt ohne Gehhilfe vom Zimmer in den Speisesaal laufen.

- Herr B. kann sich nicht mehr alleine rasieren, er unterbricht die Tätigkeit und vergisst,

die Tätigkeit wieder aufzunehmen.

• Reaktionen auf therapeutische Maßnahmen

- Herr D. kommt mit hoch rotem Kopf aus der Bewegungstherapie. Er schwitzt stark

und hat zittrige Hände. Er berichtet, dass er sich beim Sport überfordert hat.

- Frau D. berichtet, dass sie die Medikamente müde machen, die Stimmen sind aber

weniger aufdringlich, was sie als angenehm empfindet.

• Informationen an den Patienten und oder seine Angehörigen

- Der Mutter von Frau N. wurden die Termine für die Angehörigengruppe mitgeteilt.

- Herrn P. wurden die Nebenwirkung der Medikamente und die notwendigen Blutuntersuchungen

erklärt

Die Evaluation ist die letzte Phase des Pflegeprozesses. Sie dient der Beurteilung der ausgeübten

Pflege. Die Evaluation als kontinuierlicher Prozess ist für alle Phasen des Pflegeprozesses

wichtig und sollte mit dem Patienten gemeinsam durchgeführt werden. Eine sinnvolle

Pflegebeziehung endet mit einem Entlassungsgespräch, das u.a. eine evaluierende

Funktion hat.

Das allgemeine Ziel der Evaluation ist die Optimierung der Pflege. Mit der Evaluation soll die

Wirksamkeit (Effektivität), die Erhöhung der Wirtschaftlichkeit (Effizienz), der Flexibilität und

der Qualität der Pflege angestrebt werden. Durch die Evaluation akzeptieren Pflegende

die Verantwortung und die Haftung für die Pflege.

Zur Beurteilung und Auswertung der Pflege gehören die Überprüfung, inwieweit die erwarteten

Ergebnisse eingetreten sind, die Suche nach Gründen, warum sie evtl. nicht eingetreten

sind, und die Veränderung des Pflegeplans entsprechend dieser neu gewonnenen Erkenntnisse.

Dazu dienen die folgenden Fragen als Orientierung:

• Sind neue Informationen hinzugekommen?

• Sind neue Probleme, in weiterer Folge Diagnosen aufgetreten?

• Konnten neue Ressourcen entdeckt werden?

• Sind die angestrebten Ziele erreicht, erreichbar, realistisch?

• Können Maßnahmen abgesetzt werden, müssen neue Maßnahmen ergriffen werden?

• Waren die Maßnahmen so wie geplant durchführbar?

Kontinuierlich, das heißt, der Zustand des Patienten wird fortlaufend beurteilt.

Rückblickend, man betrachtet den Entlassungszustand des Patienten und misst daran die

Qualität und Effektivität der geleisteten Pflege.

Objektiv, die Auswertung basiert auf Daten, die beobachtet und überprüft werden können,

z.B. das Gewicht.

Subjektiv, die Auswertung stützt sich auf verbale Äußerungen des Patienten zur Pflege.

Darin zeigt sich noch mal die Bedeutung der Formulierungsanforderungen der Evaluationskriterien

und/oder der Pflegeziele

Es wird untersucht, inwieweit die Pflegeziele mit den Resultaten übereinstimmen,

durch fortwährende Informationssammlung:

- Überprüfen Sie, inwieweit die geplanten Interventionen zu den gewünschten

Resultaten führen können;

- untersuchen Sie, wie der Patient auf die durchgeführte Pflege reagiert.

Vergleichen Sie Zustand und Verhalten des Patienten mit den festgestellten Kriterien.

Überprüfen Sie, ob Unterschiede zwischen Kriterien und Resultaten vorhanden sind.

Dabei kann es vorkommen, dass:

- bei keinem Ziel das erwartete Resultat erreicht wurde;

- nur einige Ziele realisiert wurden;

- andere Probleme entstanden – oder kurzfristig zu erwarten sind;

- alle Gesundheitsprobleme gelöst wurden.

Eine gute Beurteilung der Resultate findet durch erneute Informationssammlung beim

Patienten, bei anderen Pflegenden oder anderen Kollegen aus dem multiprofessionellen

Team statt. Dabei sollten folgende Fragen beantwortet werden:

- Stimmen die anfangs formulierten Pflegediagnosen mit den Gesundheitsproblemen

während der Pflege überein?

- Wurde eine konkrete Einschätzung der Art, Häufigkeit und Intensität der Pflegediagnosen

vorgenommen?

- Sind neue Pflegediagnosen erstellt worden?

- Waren die festgestellten verstärkenden Effekte der Selbstpflege eine Unterstützung

bei der Lösung des Gesundheitsproblems?

Bei der Bestimmung, ob die Pflegeziele erreicht wurden, bedarf es der Überprüfung,

wie sie erlangt wurden und welche beeinflussenden Faktoren eine Rolle gespielt haben.

- Erstellen Sie eine Liste der Pflegeziele und der damit verbundenen Evaluationskriterien.

- Überprüfen Sie, ob der Patient in der Lage ist, das beabsichtigte Verhalten zu

demonstrieren.

- Fragen Sie den Patienten, ob er sich zutraut, das festgesetzte Ziel zu verwirklichen.

- Sprechen Sie mit dem Patienten und seinen Angehörigen über die Gefühle

beim Erreichen eines Zieles.

- Ermitteln Sie die Ursachen, falls Pflegeziele nicht erreicht wurden:

   ► Wurden die Nahziele erreicht?

   ► Sind die Zwischenschritte der Ziele zu groß?

   ►Existiert eine Übereinstimmung zwischen den Erwartungen des Patienten und der Pflegenden?

   ► Worauf führt der Patient das Scheitern der Pflegeziele zurück?

   ►Wer ist aus der Sicht der Pflegenden für das Erreichen oder Scheitern der Nah- und Fernziele

       verantwortlich?

   ►Wurde der Pflegeplan vollständig durchgeführt, oder sind Versäumnisse aufgetreten bei anderen

       Pflegenden oder Berufsangehörigen anderer Gruppen?

- Halten Sie die Erkenntnisse schriftlich fest.

Die Anpassung des Pflegeplans kann stattfinden, wenn die Faktoren, die die Ergebnisse

der Pflege beeinflussen, deutlich sind.

- Sammeln Sie ausreichend Informationen um bestimmen zu können ob:

   ► alte Gesundheitsprobleme noch bestehen;

   ► neue Gesundheitsprobleme entstanden sind;

   ► komplizierende Faktoren als Folge des Handelns anderer Pflegenden entstanden sind;

   ► die verstärkenden Effekte der Selbstpflege noch existieren oder ob neue verstärkende Effekte

        aufgetreten sind.

- Sammeln Sie Informationen über die gelungenen Pflegeinterventionen und beurteilen Sie die Einsatzmöglichkeiten des Wissens bei neuen Interventionen.

- Stellen Sie fest, welche Ziele für den Patienten realistisch sind.

- Begründen Sie, welche Pflegeinterventionen effektiv gewesen sind.

- Formulieren Sie ggf. erneut die Pflegediagnose auf der Grundlage der gesammelten Informationen.

- Stellen Sie auf der Basis der neuen, in der Evaluationsphase gesammelten Informationen den modifizierten Pflegeplan auf. Die Pflegeinterventionen verändern sich oder werden den veränderten Umständen angepasst.

- Legen Sie neue Pflegeziele und Evaluationskriterien für die Evaluation des korrigierten Pflegeplans fest.

• Jos Arets, Franz Obex, John Vaessen, Franz Wagner (1999) Professionelle Pflege

Theoretische und praktische Grundlagen, Verlag Hans Huber, Bern, 3. Auflage

• Idolia Cox Collier, Katheryn E. McCash, Joanne Marino Bartram (1998) Arbeitsbuch

Pflegediagnosen, Ullstein Medical, Wiesbaden

• Marilynn E. Doenges, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler-Murr (2002)

Pflegediagnosen und Maßnahmen, Verlag Hans Huber, 3.,vollst. überarb. und erw.

Aufl.

• Josef Eberl, Lehrer für GuK, OWS Wien 2004 unveröffentlichte Seminarunterlagen

RIPs, Solingen

• Marjory Gordon, Sabine Barthlomeyczik (2001) Pflegediagnosen Theoretische

Grundlagen, Urban & Fischer Verlag, München

• Marjory Gordon, Sabine Barthlomeyczik (2001) Handbuch Pflegediagnosen - Das

Buch zur Praxis, Urban & Fischer, München 3. Auflage

• Ulrike Höhmann (Hrsg.) (1995) Pflegediagnosen Irrweg oder effektives Instrument

professioneller Pflegepraxis?, DBfK e.V. Bundesverband, Hauptstrasse 362, 65760

Eschborn

• Marion Johnson, Meridean L. Maas, Sue Moorhead (Hrsg.) (i.E.)

Pflegeergebnisklassifikation (NOC) Verlag Hans Huber

• Silvia Käppeli (Hrsg.) (2000) Pflegediagnostik unter der Lupe, Verlag des Pflegedienstes

am Universitätsspital Zürich, 2. Auflage

• Brigitte Kolinek, Alexander Weinheimer (2002) in: Direktion des Pflegedienstes am

Allgemeinen Krankenhaus der Stadt Wien (2002) Pflegeprozess-Handbuch, Erarbeitet

im Rahmen des Projektes, Implementierung von Pflegediagnosen an 14 Pilotstationen,

Verlag Wilhelm Maudrich, Wien. Seiten 41-46

• Joanne McCloskey-Dochtermann, Gloria M. Bulecheck, Pflegeinterventionsklassifikation

(NIC) Verlag Hans Huber, angekündigt für Mai 2004

• Berta Schrems (2003) Der Prozess des Diagnostizierens in der Pflege, Facultas Verlags-

und Buchhandels AG, Wien

• Dorothea Sauter, Chris Abderhalden, Ian Needham, Stephan Wolf (Hrsg.) (2004)

Lehrbuch Psychiatrische Pflege, Huber Verlag Bern. (Angekündigt für Juli 2004)

• Harald Stefan, Franz Allmer, Josef Eberl (2003) Praxis der Pflegediagnosen, Springer

Verlag, Wien

(S.E.P.P.)

Chris Abderhalden: